Kadınlarda Erkek Tipi Dökülme Üzerine Genel Yaklaşım
1-ANDROGENETİK ALOPESİ:
Androgenetik alopesi terimi 1960 yılında Orentreich tarafından ortaya kondu.
Orentreich’ın terimi androjen varlığında genetik olarak duyarlı kıl foliküllerinin minyatürize
olmasını içerir (1).
Androgenetik alopesi ki kadınlarda aynı zamanda kadın tipi (female patern) saç
kaybı olarak da bilinir, kadınlarda sık görülen bir saç kaybıdır (8). Kadınlardaki androgenetik
alopesi tanımlamasına rağmen erkeklerdekinin aksine androjene olan bağımlılığı ve de 9
herediter doğası açık değildir (9). 1977 yılında Ludwig kadın tipi saç kaybınının kesin
özelliklerini tanımladı ve şiddetine göre Ludwig I, II ve III olacak şekilde 3 sınıfa ayırdı.
Ludwig kadın tipi saç kaybını, erkeklerde görülen kellikle aynı antite olduğuna inanarak,
‘androgenetik alopesi’ terimiyle tanımladı. Fakat androjenlerin kadınlardaki saç kaybındaki
rolleri açık olmadığı için female patern saç kaybı terimi de kullanılabilir (10).
Klinik özellikler:
Kadınlarda çok nadir durumlar hariç erkeklerdeki gibi gerçek anlamda bir kellik
oluşmaz (8,9). Kadınlardaki AGA’nın sıklıkla tipik klinik görünümü frontoparietal bölgede
diffuz bir seyrekleşme ile beraber frontal saç çizgisinin korunması şeklindedir (1,8,11,12).
Kadınlar saçlarındaki seyrekleşmeyi ilk önce frontal alan üzerinde farkederler ve zamanla
skalp daha görünür bir hale gelmeye başlar (8). Seyrekleşme, şiddetine göre Ludwig
sınıflamasıyla 3 evreye ayrılabilir. En erken ve en hafif formda sekrekleşme minimaldir ve
Ludwig evre I denir. Evre II’de frontoparietal seyrelme ilerlemiştir. Evre III’de ön saç çizgisi
hala kalırken frontoparietal alanda kelliğe yaklaşan bariz bir seyrekleşme söz konusudur (1).
Sıklıkla orta hatta frontal hattın hemen arkasında saç seyrelmesi belirgindir (çam
ağacı paterni). Üzerinde hiç saçın olmadığı ufak ‘pencil eraser-sized’ alanlar (yaklaşık olarak
4-6 mm) görülebilir (1,9). Bu kel alanlar için yapılan bir yorum androgenetik alopesi için tipik
olan telojenden sonra gelen geç bir fazdır. Fakat bunu sadece bir geç faza bağlamak foliküler
ünitelerdeki bir senkroniyi belirtmektir ki bu da kadın tipi saç kaybında kanıtlanmamıştır (9).
Post pubertal bir çok kadında beraberinde diffuz saç kaybı olsun olmasın şakak
bölgesindeki saçlarda ufak derecelerde bilateral olarak çekilmeler görülür. Bazı kadınlarda bu
çekilmeler belirgindir. Venning ve Dawber % 13 premenaposal kadında ve % 37
postmenaposal kadında frontotemporal çekilmeyi bildirdiler (10,13). Öte yandan erkeklerde de kadın tipi kellik nadir değildir. Birch ve ark. yaptıkları çalışmada 331 kel erkeğin 20’sinde
(%6) kadın tipi saç kaybı tespit etmişlerdir (10).
1951 yılında Hamilton erkek ve kadınlardan oluşan bir grupta spesifik paterndeki
saç dökülmelerini değerlendirdi. Bu paternler bugün artık erkek tipi kellikte bir referans
olarak kullanılan Hamilton-Norwood sınıflamasından bazı önemli farklılıklar içermektedir
(9,11). Ludwig, Hamilton’dan biraz daha farklı bir saç kaybı tablosu tanımlamıştır. Saçlı
derinin tepesindeki progresif sentrifugal bir kayba rağmen frontal hattın korunmasını
vurgulamış ve şiddetine göre saç kaybını 3 evreye ayırmış (9,11).
Başlangıç yaşı:
Kadınlarda paternli saç kaybının başlangıcı için 2 pik vardır; 3 ve 5. dekatlar (9).
Saç dökülmesi genellikle her 2 cinste de 12-40 yaşları arasında başlar ve 50 yaşından önce
yaklaşık populasyonun yarısı belli derecelerde saç kaybı olduğunu ifade ederler (8).
İnsidans ve prevelans:
Kadın tipi androgenetik alopesinin giderek arttığı görülmektedir (14). A.B.D,
Kore ve İngiltere’de yeni yapılmış 3 çalışma göstermiştir ki prevalansta yaşla ilişkili artış söz
konusudur. İngiltere’de yapılan çalışmada bu ilişki 50 yaş üzerinde daha belirgindir (fakat
diğer iki çalışmada değil). İngiltere ve ABD’de yapılan çalışmalar benzer özellikler gösterdi.
30 yaş altında %3-6 olan sıklık, 70 yaş ve üzerinde % 29-42 idi. Kore’de yapılan çalışmadaki
sıklık daha düşük bulundu (10). AGA’da prevelansda ırksal farklılıklar vardır (15).
Genetik:
Kadın tipi saç dökülmesinde genetik bilgiler yetersizdir. Öne sürülen
mekanizmalar inkomplet penetrans ile beraber otozomal dominans ve polijenik kalıtımdır (1). Carey ve ark. androjen aktivitesi ve üretimini etkileyerek kadın ve erkeklerde değişik
fenotiplerde paternli saç kaybına yol açan tek bir gen anamolisinin varlığını öne sürmüşlerdir
(9). Fakat hala hastalığın kalıtım mekanizmaları açık değildir (16).
Tedavi:
Bugüne kadar AGA’nın etyolojisi ve patogenetik mekanizmasının yetersiz
anlaşılması tedavide spesifik efektif bir metodun gelişmesini büyük ölçüde geciktirdi. Bu
kayıt dışı, etkinliği ispatlanmamış çok sayıda değişik etkinlikde tedavi alternatiflerinin ortaya
çıkmasına yol açtı (23). Kadınlardaki AGA’da tedavilerin etkinliğiyle ilgili az sayıda çalışma
vardır. Hala bugün iyi belirlenmiş bir tedavi yoktur. Tedavide yaklaşım olarak AGA hafif-orta
dereceli ve şiddetli AGA olarak 2 gruba ayrılabilir (24,25,26).
Hafif-orta dereceli AGA: Bu grubun farmokolojik tedavisinde topikal minoksidil
ve antiandrojenler yer alır (23).
Topikal minoksidil güvenli ve iyi tolere edilen bir tedavi şeklidir (10,27).
Etkinliği çift kör, plasebo kontrollü çalışmalarda gösterilmiştir (8). Topikal minoksidilin
kadınlarda erkeklerden daha etkili olduğu görülmüştür (23).
De Villez ve ark. % 2’lik topikal minoksidil solüsyonu ile yaptıkları 308 AGA’lı
kadın hastadan oluşan çift kör, plasebo kontrollü bir çalışmada hastaların yaklaşık % 60’ında
yeniden saç büyümesi saptandı. Sonuçta topikal minoksidil solusyonunun kadın tipi AGA
tedavisinde plesabodan anlamlı şekilde daha etkili olduğu söylendi (27). Whiting ve ark. % 2
minoksidil ile yaptığı 33 AGA’lı kadından oluşan çift kör, plesabo kontrollü bir çalışmada
kadın tipi AGA’lı hastaların % 60’ında minimal ile orta derecede saç büyümesi saptandı (28).
Olsen ve ark.’larının yaptığı 28 AGA’lı kadından oluşan çalışmada % 2 topikal minoksidil
etkili bulunmuştur (24). Lucky ve ark. 381 AGA’lı kadında %2 ve %5 topikal minoksidil ile
yaptıkları randomize, plasebo kontrollü bir çalışmada %5 ve %2’lik topikal minoksidilin
plesaboya üstün oldukları, %5 topikal minoksidilin, %2 topikal minoksidile üstün olduğu
saptandı (29). 15
Spesifik antiandrojenler kadınlardaki AGA’nın tedavisinde yıllarca
kullanılmışlardır. En sık kullanılanlar siproteron asetat ve spironolaktondur (9,23).
Siproteron asetat androjen reseptör antagonistidir ve bilinen en güçlü
antiandrojenlerdendir. Kadınlarda hirsutism, akne, AGA gibi hiperandrojenik durumlarda
sıklıkla kullanılır (10,23). Peereboom ve ark. AGA’lı 20 kadında siproteron asetatın etkisini
araştırdıkları bir çalışmada frontokraniyal skalp bölgesinden yapılan trikogramlarda
istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde anajenlerde artış ve telojenlerde azalış saptandı.
Sonuçta tedavi etkin bulundu (30). Vexiau ve ark. yaptığı 66 AGA’lı kadın içeren, minoksidil
%2 ile siproteron asetat’ın kıyaslandığı çalışmada hiperandrojenizm bulguları olmayan
kadınlarda minoksidil daha etkinken, hiperandrojenism bulguları gösteren kadınlarda
siproteron asetat daha üstün bulunmuştur (25). Bazı otorlere göre serum ferritin seviyesi
yüksek olduğunda siproteron asetat’a cevap daha iyidir (10,23).
Spironolakton, androjenin androjen reseptörüyle etkileşimini direkt olarak inhibe
eder. Ek olarak androjen sentezinde gerekli sitokrom P-450 bağımlı 17 beta-hidroksilaz ve
desmolas’ın seviyelerini azaltır (23). Spironolakton ile yapılan bir çalışmada, spironolakton
alan kadınlarda hiçbir tedavi almayanlara göre daha az saç kaybı görülmüştür (10).
Östrojenler, dolaşımdaki serbest testesteronu azaltan seks hormon bağlayıcı
globülin (SHBG) miktarını artırarak LH serbestleştirici hormonun salınımını inhibe edip
gonadal androjen sentezini azaltarak indirekt olarak antiandrojenik gibi davranır. Östrojenler
AGA’nın ilerleyişini geciktirseler de saç büyümesindeki etkilerini gösteren hiçbir çalışma
yoktur (23).
Finasterid, tip II 5-alfa redüktaz inhibitörüdür (10). Testesteronun
dihidrotestesterona dönmesini engeller (31). AGA’lı erkeklerin tedavisinde günde 1 mg dozda
etkin iken postmenapozal AGA’lı kadınlarda etkisiz bulunmuştur (10,32,33,34,35). Whiting 16
ve ark. finasteridin AGA’lı erkek ve AGA’lı postmenapozal kadınlarda etkisini araştıran
çalışmalarında finasteridin AGA’lı erkeklerde etkili iken postmenapozal AGA’lı kadınlarda
etkisiz olduğunu bulmuşlardır (34). Price ve ark. finasteridin postmenapozal kadınlardaki
etkisini araştıran 137 postmenapozal AGA’lı kadından oluşan, çift kör, plasebo kontrollü,
randomize, çok merkezli bir çalışma yapmışlar ve finasteridin saç büyümesini artırmadığı gibi
saç seyrelmesini de azaltmadığını saptamışlardır. Sonuç olarak bu çalışmada finasteridin
postmenapozal AGA’lı kadınlarda etkisiz olduğu bildirilmiştir (36). Shum ve ark.
hiperandrojenizmi olan 4 AGA’lı kadını bildirmişler ve bunlarda finasterid ile alopesiyi
azaltmışlar veya durdurmuşlar. Sonuç olarak hiperandrojenizmin eşlik ettiği AGA’lı
kadınlarda finasteridin etkili olduğunu bildirmişlerdir (32).
Tretinoin, epitelde hücre proliferasyonu ve differansiasyonunu ilerletir ve
düzenler ve aynı zamanda vasküler proliferasyonu ilerletebilir. Bu faktörler kıl büyümesinin
ilerlemesinde önemlidir. Bazzano ve ark. 56 AGA’lı hastada topikal tretinoini yalnız ve % 0.5
minoksidil ile kombine kullandılar. 1 yıl sonra topikal tretinoin ve % 0.5 minoksidil
kombinasyonu hastaların % 66’sında terminal kıl gelişimine neden oldu. Tek başına tretinoin
ise hastaların yaklaşık % 58’inde kıl gelişimine sebep oldu. Bu sonuçlar gösterdi ki düşük
konsantrasyonlu minoksidil ile retinoidler alopesi tedavisinde tek başına minoksidilden daha
etkin olabilirler (37).
Simetidin, histamin H2 resetör antogonistidir. Daha önce yapılan bazı
çalışmalarda simetidinin antiandrojenik aktivitesi saptanmıştır. Bu çalışmalarda simetidinin
dihidrotestesteronun kompetitif inhibitörü olduğu saptanmış. Aram 10 AGA’lı kadında
yaptığı çalışmada simetidinin 7 hastada iyi ile çok iyi arasında yeniden saç büyümesine neden
olduğunu saptadı. Fakat simetidin AGA’lı kadınlarda ilk basamak tedavisi olarak değil sadece
seçilmiş hastalarda kullanılmalıdır (26).
